Usein kysytyt kysymykset
Mitä tutkimus mittaa?
Tutkimuksessa mitataan massaspektrometrillä neljän keramidimolekyylin pitoisuudet. Keramidien pitoisuuksista ja molekyylien keskinäisistä suhteista lasketaan riskipisteet, jotka määrittävät riskitason. Tutkimuksessa mitattavat keramidimolekyylit kuvastavat mm. kroonista matala-asteista tulehdusta ja solutason muutoksia, jotka liittyvät ateroskleroosin ja diabeteksen syntymekanismeihin.
Kuinka usein tutkimus tulisi tehdä?
Mikäli korkean riskin alentamiseksi tehdään toimenpiteitä, sopiva ajankohta tutkimuksen harkitulle uusimiselle olisi esimerkiksi 3-6 kk:n päästä mahdollisen lääkehoidon ja/tai elämäntaparemontin aloittamisesta. Tosin elämäntapamuutosten positiivinen vaikutus voi tulla näkyviin vasta 1-2 vuoden kuluttua.
Miksi tehdä testi?
Hertta-testi tehostaa sydän- ja verisuonisairauksien ennaltaehkäisyä tunnistamalla suuren riskin potilaat entistä tarkemmin ja varhaisemmassa vaiheessa.
Osa suuren riskin potilaista jää tunnistamatta yleisesti käytössä olevilla testeillä. Valtimotautien riski ei aina ilmene tunnettuina riskitekijöinä kuten ikä, sukupuoli, kolesteroli, verenpaine ja ylipaino.
Testiä voidaan käyttää seulontatyökaluna esimerkiksi 40- 50 ikävuoteen mennessä osana valtimotautien kokonaisriskin arviointia. Sekä nuorilla aikuisilla mikäli suvussa on varhaista valtimotautia tai henkilöllä on muita valtimotautien riskitekijöitä.
Hertta-testi tunnistaa riskin myös henkilöillä, joilla on jo todettu sepelvaltimotauti ja/tai statiinilääkitys (tai muu veren rasvapitoisuuksia alentava lääkitys). Sydäninfarktin jo sairastaneilla Hertta-testiä voidaan käyttää uusintakohtausriskin arvioimisessa.
Muut käytössä olevat riskinarviointimenetelmät luokittelevat sepelvaltimotautipotilaat aina erittäin korkean riskin potilaiksi, mutta näiden potilaiden riskitasossa on suurta vaihtelevuutta. Hertta-testi voi tunnistaa näiden potilaiden joukosta erityistä huomioita vaativat henkilöt ja toisaalta ne henkilöt, joiden riski on sepelvaltimotaudista huolimatta verrattavissa väestötason riskiin.
Miten kohonneeseen riskiin voi vaikuttaa?
Keramideihin tai niihin liittyvään sydän- ja verisuonitautiriskiin voi vaikuttaa lääkehoidolla (Ng et al. 2014, Tarasov et al. 2014, Croyal et al. 2017, Zabielski et al. 2017, Hilvo et al. 2018) ja elämäntaparemontilla (Kasumov et al. 2015, Wang et al. 2017, Hilvo et al. 2018).
Seuraavat lääkkeet alentavat verenkierron keramidipitoisuuksia:
- Statiinit
- Etsetimibi
- Fenofibraatti
- PCSK9-estäjät
Lisäksi esimerkiksi laihdutus ja dieettimuutokset sekä liikunta vaikuttavat keramidien pitoisuuksiin.
Miten ruokavaliolla voi vaikuttaa keramideihin?
Ruokavaliolla (välimerellinen ruokavalio) on osoitettu sydäntautiriskiä laskeva vaikutus henkilöillä, joilla oli lähtötilanteessa kohonnut seerumin keramiditaso (Predimed-tutkimus).
Suomalaisessa PrevMetSyn-tutkimuksessa pitkäaikaisen (2 vuotta) elämäntapaohjauksen seurauksena keramidien pitoisuudet alenivat merkittävästi henkilöillä, joiden painonpudotus tutkimuksen aikana oli vähintään 5%. (Hilvo et al. 2018)
Miten keramiditesti eroaa LDL-kolesterolista?
Näiden testien ero tulee esiin erityisesti sepelvaltimotautia sairastavilla henkilöillä. LDL-kolesterolin merkitys sepelvaltimotautiin liittyvien riskien tunnistamisessa on hyvin vähäinen, kun taas keramidit löytävät esim. hyvin korkeassa sydänkuoleman riskissä olevat sepelvaltimotautipotilaat. (Hilvo et al. 2019, Meeusen et al. 2018)
Myös väestötasolla keramiditesti toimii paremmin kuin LDL-kolesteroli sydäntapahtumien ennustamisessa. (Havulinna et al. 2016)
Keramidit liittyvät kolesterolimetabolian lisäksi tulehdussignalointiin, joten keramidimittaus voi paljastaa ateroskleroosiin liittyvää tulehduksellista riskiä.
Miten potilaiden hoitokäytäntö muuttuu Herttaa käytettäessä?
Hertta-testi auttaa tehostamaan sydän- ja verisuonisairauksien ennaltaehkäisyä tunnistamalla suuren riskin potilaat entistä tarkemmin ja varhaisemmassa vaiheessa.
Nykyisillä riskilaskureilla ja yleisesti käytetyillä testeillä osa suuren riskin potilaista jää tunnistamatta ja hoitamatta, sillä valtimotautien riski ei aina ilmene tunnettuina riskitekijöinä kuten ikä, sukupuoli, kolesteroli, verenpaine ja ylipaino. Tämän takia väestössä on edelleen potilasryhmiä, jotka voidaan tunnistaa Hertta-testillä ja ohjata ehkäisevän hoidon pariin.
Mikäli Hertta-testi tunnistaa kohonneen tai korkean riskin, näihin henkilöihin sovelletaan Dyslipidemiat Käypä Hoito -ohjeistusta. Ensisijaisena hoitona on elämäntapahoito ja harkinnan mukaan mahdollisen lääkityksen optimointi tai aloitus.
Miten sovellan Käypä hoito -ohjetta ja käytän Herttaa?
Hertta-testiä hyödynnetään suuren riskin henkilöiden tunnistamiseksi osana terveiden aikuisten valtimotautien kokonaisriskin arviointia.
Mikäli Hertta-testi tunnistaa kohonneen tai korkean riskin, näihin henkilöihin voi soveltaa Dyslipidemiat Käypä Hoito -ohjeistusta. Ensisijaisena hoitona on elämäntapahoito ja harkinnan mukaan mahdollisen lääkityksen optimointi tai aloitus.
Käypä hoito -suosituksessa erityisen suuren riskin henkilöiden osalta tavoitteena on alle 1,8 mmol/l:n LDL-kolesterolipitoisuus, poistuuko riski tässä tavoitepitoisuudessa?
Tämä suositus voi johtaa siihen, että potilaat, joiden LDL-kolesteroli on 1,8 mmol/l tai vähemmän jäävät pienemmälle huomiolle, koska heidän ajatellaan olevan ihanteellisessa hoitotavoitteessa.
Itse asiassa nämä potilaat saattavat olla selvästi suuremmassa sydänkuoleman riskissä kuin esimerkiksi potilaat, joiden LDL-kolesterolitaso on yli 2,5 mmol/l. Tämä saattaa johtua kroonisesta matala-asteisesta tulehduksesta, joka aiheuttaa LDL-reseptoreiden ilmentymisen lisääntymistä hepatosyyteissä ja näin verenkierron LDL-kolesterolipitoisuden laskun. Näiden potilaiden korkea riski saattaa näkyä korkeina CERT-riskipisteinä.
Voiko matalan Hertta-arvon potilaiden lääkityksen lopettaa?
Ei välttämättä, koska matala Hertta-arvo voi johtua nimenomaan lääkityksen vaikutuksista.
Voiko Hertan perusteella päättää lääkityksestä?
Testiä voi käyttää päätöksenteon tukena esimerkiksi henkilöiden kohdalla, joille harkitaan statiinihoitoa.
Koska testi ennustaa vakavia sydän- ja verisuonitapahtumia, korkean riskin henkilöille voi harkinnan mukaan aloittaa lipidi-, verenpaine- tai antitromboottisen hoidon sekä elämäntapaohjauksen.
Sepelvaltimotaudin diagnosoimiseksi käytetään FINRISKI-laskuria, verenpaineen mittausta, LDL/lipidit-laboratoriotutkimuksia ja hsCRP:tä. Onko keramidit tähän listaan yksi lisää vai korvaisiko se edellä mainituista jotain, mitä?
Keramidit on hyvä lisä riskinarviointiin. FINRISKI-laskuria (ja vastaavia Framingham, Score -taulukoita) käytetään ja ne soveltuvat primaaripreventioon/väestötason tutkimuksiin. Näissä laskureissa on kuitenkin huomattava, että arvioitavan henkilön ikä on erittäin merkittävä riskinmäärittäjä. Tämä voi johtaa siihen, että mahdollisia korkean riskin omaavia henkilöitä ei tunnisteta ajoissa, esimerkiksi ikäkausitarkastusten yhteydessä, jolloin ennaltaehkäisevillä toimenpiteillä voisi olla hyvä vaikuttavuus.
Lisäksi esimerkiksi SCORE-taulukoita on syytä tarkastella huolella, koska niissä riskiä selvästi suurentavat kolesteroli- ja verenpainearvot ovat huomattavan isoja verrattuna väestön vastaaviin keskiarvoihin. Näin ollen riskitaulukoita katsomalla näyttää, että kolesterolin ja verenpaineen yhteys riskiin on todella huomattava, mutta samalla on muistettava, että valtaosa nykyväestöstä kuuluu näiden riskitekijöiden alimpiin riskiluokkiin ja täten näissä taulukoissa riski on ”ikävetoista” – tämä on epidemiologisesti toki oikein, mutta ennaltaehkäisyn kannalta ei välttämättä optimaalista.
Keramidimittaus on tarkempi kuin LDL-kolesterolimittaus tunnistamaan korkean riskin henkilöt. Esimerkiksi sepelvaltimotautipotilaan (esim. angiografiassa diagnosoidulla) ennusteeseen (esim. sepelvaltimotaudista johtuva kuolema) LDL-kolesterolilla ei käytännössä ole yhteyttä. Usein matala LDL-kolesteroli liittyy suurentuneeseen kuoleman riskiin, matala-asteisesta tulehduksesta johtuen.
hsCRP on myös uudenpolven biomarkkeri, joka on usein myös perinteisiä lipidejä parempi sydäntapahtumien markkeri. hsCRP reagoi kuitenkin moninaisiin ilmiöihin aiheuttaen epätarkkuutta, minkä takia hsCRP ei ole keramideihin verrattavissa oleva biomarkkeri.
Kannattaako Herttaa mitata sepelvaltimotautipotilailta, koska he ovat jo optimaalisella lääkityksellä?
Optimaalinen lääkitys kaikille sepelvaltimotautipotilaille lienee myytti. Eri tutkimuksissa, esim. EUROASPIRE IV-tutkimuksessa on osoitettu, että potilaiden hoitomyöntyvyys ei ole optimaalista. Tiedämme myös, että hoidon tasoja voi olla erilaisia, esimerkiksi lääkäri voi nähdä potilasta useammin tai harvemmin ja lääkäri voi määrätä potilaalle perusannoksen statiinia tai korkeannoksista statiinia, etsetimibin kera tai ilman. Näin ollen herää kysymys, millä kriteeristöllä valitaan potilaat tehostettuun hoitoon ja saadaanko siihen haarukoitua varmuudella kaikki korkean riskin potilaat?
Mikä on keramidimolekyyli?
Keramidit ovat lipidejä, joita saadaan sekä ravinnosta, että solujen oman valmistuksen tuotteena. Keramideja löytyy jokaisesta solusta ja verenkierrossa ne ovat muiden rasvojen tavoin lipoproteiinihiukkasiin sitoutuneena. Keramidit ovat metabolisesti tarkoin säädeltyjä bioaktiivisia molekyylejä, joita esimerkiksi verenkierrossa on mitattavissa vain yksi tuhannesosa kolesterolin määrästä. Keramideillä on elimistössä useita merkittäviä tehtäviä esimerkiksi ohjelmoidun solukuoleman ja tulehdusreaktioiden säätelyssä.
Erilaisia keramidimolekyylejä on tarkoilla analyysimenetelmillä tunnistettavissa useita kymmeniä. Oikea tunnistaminen on tärkeää, koska eri molekyyleillä on erilaiset ominaisuudet ja biologiset roolit. Tämän takia esimerkiksi Hertta-testiin on valittu parhaiten sydän- ja diabetesriskiin soveltuvat molekyylit.
Kertyvätkö keramidit vain sepelvaltimoihin?
Keramideja löytyy kaikista soluista ja niillä on useita tärkeitä biologisia tehtäviä, jotka liittyvät esimerkiksi apoptoosin ja tulehdusreaktioiden säätelyyn. Maksassa tapahtuu aktiivista keramidien synteesiä. Keramidit kulkeutuvat elimistössä paikasta toiseen muiden lipidien tavoin lipoproteiinipartikkeleiden (LDL, HDL, VLDL) mukana.
Miten LDL-kolesteroli liittyy keramideihin?
Keramidit kulkevat veressä kaikkien lipoproteiinipartikkelien mukana, kuten LDL-C, HDL-C, IDL-C ja VLDL-C muiden muassa. Niiden pitoisuudet ovat 1/1000 kolesterolien kokonaispitoisuudesta. Lipoproteiinit sisältävät satoja erilaisia rasvoja (lipidejä) ja valkuaisaineita (proteiineja). Näistä olemme mitanneet kaikki mitattavissa olevat lipidit (>600) ja valinneet neljä keramidia Hertta-testiin niiden parhaan osuvuuden johdosta.
Korreloivatko hsCRP (herkkä C-reaktiivinen proteiini) ja keramidit?
Hertta-riskiluku korreloi osittain hsCRP:n kanssa, mutta ei täysin. Henkilöllä voi olla esimerkiksi tavanomainen hsCRP ja korkea Hertta-riskiluku. Mikäli henkilöllä on sekä hsCRP että Hertta-riskiluku kohonnut, riski on entisestään suurentunut.
Liittyvätkö keramidit inflammaatioon?
Keramideilla on useita biologisia funktioita, joista tulehdusreaktioiden välittäminen on yksi. Niinpä tietyillä keramideilla (ja niiden suhteilla) on havaittu positiivinen korrelaatio tulehdusmarkkereiden, kuten CRP:n, kanssa. Toisaalta CRP-tulos ei poista keramidien vaikutusta monimuuttujamalleissa ja käytettäessä CRP:ta ja keramideja yhdessä niillä on selkeä synergistinen vaikutus riskin ennustamisessa.
Millä aineistolla Hertta on validoitu?
Testi on validoitu suomalaisissa COROGENE ja FINRISK 2002–aineistoissa, sekä norjalaisessa BECAC-aineistossa ja sveitsiläisessä SPUM-ACS –aineistossa (Laaksonen et al. 2016, Havulinna et al. 2016). Näiden lisäksi keramidit on validoitu norjalaisessa WECAC-aineistossa, saksalaisessa KAROLA-aineistossa sekä Australiasta ja Uudesta-Seelannista kootussa LIPID-aineistossa (Hilvo et al. 2019). Keramidit on validoitu myös Mayo-klinikan toteuttamassa 500 potilaan tutkimuksessa (Meeusen et al 2018).
Tämän lisäksi olemme analysoineet (vielä julkaisematta) aineistoja Yhdysvalloista, Ruotsista, Hollannista, Norjasta, Saksasta ja eri puolilta Suomea. Yhteensä tutkimusnäytteitä on analysoitu yli 80 000. Tarkoituksena on analysoida useita tuhansia lisää, etenkin eri lääketutkimusten näytesarjoja.
Analysoidut aineistot ovat eri pituisilla seuranta-ajoilla, yhdestä vuodesta aina 13 vuoteen asti. Potilaat ovat valikoituneet tutkimuksiin joko oireiden perusteella, tapahtumahistorian, angiografisten tutkimusten tai akuutteina tapauksina sydänkohtauksen johdosta. Seurannan aikana jotkut tutkittavista ovat saanet joko infarktin tai kuolleet sydänperäisiin sairauksiin. Näissä tutkimusaineistoissa on myös tietoja hoidoista ja joissain tapauksissa elintavoista, kuten ruokavaliosta.
Onko Hertasta tehty prospektiivista randomoitua kliinistä tutkimusta (RCT)?
Hertta-testin vaikuttavuutta voidaan mitata tarkemmin ottamalla se laajamittaiseen käyttöön ja tekemällä seurantatutkimuksia. Prospektiivinen randomoitu kliininen tutkimus (RCT) on tekeillä. Tutkimus vaatii useiden vuosien seuranta-ajan, joten tulokset tulevat käyttöön vasta vuosien päästä. Kun kyseessä on kuitenkin diagnostinen työkalu, niin jopa lääkeviranomaiset, kuten FDA, ovat linjanneet, että näytöksi riittää retrospektiiviset tutkimusnäytteet. Uuden diagnostiikan käyttöönottamiseksi ei edellytetä RCT:n tekemistä. RCT:tä ei ole tehty edes LDL-kolesterolille biomarkkerina.
Eikö pelkkä painoindeksi yksinään riitä diabeteksen ennustamiseen?
Painoindeksi ja vyötärön ympärysmitta ovat toki vahvoja diabetesriskitekijöitä ja sopivat hyvin riskin ennustamiseen. Olemme kuitenkin osoittaneet, että tietty keramidisuhde ennustaa diabetesriskiä näistä riskitekijöistä riippumattomasti. Käyttämällä tätä keramidisuhdetta yhdessä esimerkiksi painoindeksin kanssa saadaan vielä tarkempi riskiarvio. Lisäksi tutkimuksissa on havaittu keramidien liittyvän diabeteksen metaboliseen häiriöön, joten keramidit antavat näin suorempaa aineenvaihduntatason tietoa diabeteksesta ja riskistä sairastua siihen.
Kuinka Hertta-testi suhtautuu netissä käytössä olevaan Diabetesliiton riskilaskuriin?
Hertta-testin diabetesriski korreloi Diabetesliiton riskilaskurin kanssa. Erona kuitenkin on se, että Hertta-testin mittaristossa on pääosin asioita, joihin voi vaikuttaa elämäntaparemontilla, eikä esim. sukurasitusta, jolle henkilö ei voi mitään. Diabetesriskilaskurissa toki kysytään mm. liikunnan määrästä sekä terveellisestä ruokavaliosta, jotka ovat ilman muuta tärkeitä ja niillä voikin omaan riskiin vaikuttaa. Diabetesriskilaskuri sekä Hertta-testi voivat täydentää toisiaan.